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来源:米乐体育官方登录器 发布时间:2023-08-31 23:04:14
患者于2020年6月无明显诱因出现脐下隐痛伴腹泻,为黄色不成形便,无黏液脓血,每次约100ml,1~2次/日,腹痛于便后缓解,逐渐出现发热,Tmax 37.4℃,伴畏寒,当地医院予治疗后好转。此后患者又出现腹泻,为稀水样便,10余次/日,每次量300~800ml,无黏液脓血,体温高峰升至38.7℃,午后为著,伴畏寒,无寒战。
2020年6月25日就诊于外院,查血常规:WBC 15.6x109/L,NEUT% 85.4%,Hb 139g/L,PLT 446x109/L,粪便常规:WBC 15/HPF,RBC 3/HPF,OB (+);ESR 80mm/h,hs-CRP 50mg/L,血降钙素原、粪便细菌培养、粪便难辨梭菌培养、血培养、PPD试验均阴性。先后经验性予左氧氟沙星、奥硝唑、口服万古霉素治疗8天效果欠佳。结肠镜检查示全结肠、直肠黏膜明显充血水肿,乙状结肠、直肠黏膜多发点状溃疡;病理示重度慢性炎,伴轻度活动性炎,黏膜上皮糜烂,间质淋巴组织增生。考虑“溃疡性结肠炎”可能性大,予美沙拉秦1g qid口服,甲泼尼龙40mg qd静脉治疗,仍有腹泻5~6次/日,且便量由每次100ml增至300ml,腹痛同前,仍有间断高热,Tmax 39.1℃,为进一步诊治于2020年7月25日入院。
体格检查:T36.5℃,P62次/分,HR 16次/分,BP 126/80mmHg。BMI 16.72kg/m2,浅表淋巴结未触及肿大。心肺无特殊,腹软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,肠鸣音3~4次/分,直肠指检无特殊。
入院诊断:腹痛、腹泻、发热原因待查;感染性肠炎不除外;炎症性肠病不除外。
病例特点:中年女性,急性起病,临床主要体现为腹痛、腹泻伴发热,外周血白细胞、炎症指标明显升高,曾抗感染治疗后一度好转,但很快病情反复,再次应用多种广谱抗生素、激素治疗疗效欠佳,目前诊断为腹泻、腹痛、发热待查。
①感染性肠炎:患者急性发病,病程较短仅1月余,临床表现为腹痛、腹泻伴发热、炎症指标升高,外周血白细胞增多,粪便常规示大量红、白细胞,首先需考虑感染性肠炎,应用抗生素后曾一过性好转,但病情迅速反复并加重,多次粪便细菌、真菌涂片及培养均阴性,且多种覆盖常见肠道病原体的抗生素治疗无效,应进一步筛查病毒等病原体。
②炎症性肠病:患者腹痛、腹泻,伴发热、乏力,结肠镜表现为全结肠和直肠黏膜充血水肿、多发糜烂,需考虑溃疡性结肠炎可能,但患者病程仅1月余,激素治疗效果不佳,建议复查结肠镜进一步获得病理诊断。
③缺血性肠病:患者中老年女性,需要仔细考虑缺血性肠病是不是真的存在,但患者既往无动脉粥样硬化、高血压等基础病,腹痛程度不剧烈,无明显便血,进一步做肠系膜血管超声或CT进一步除外。
完善检查:血WBC 11.29x109/L,NEUT% 83%,Hb 109g/L,PLT 450x109/L;粪便常规为黄色稀黏胨样便,可见大量RBC和WBC,粪便OB (+)。血Alb 29g/L,余肝肾功能均正常;肿瘤标志物(-)。炎症指标:hs-CRP 25.93mg/L,ESR 48mm/h。免疫指标:ANA、抗ENA抗体、ANCA、抗磷脂抗体谱和补体均阴性。感染指标:结肠黏膜活检培养:ESBL (-)大肠埃希菌;多次粪便细菌培养、真菌培养、寄生虫检测、粪便难辨梭菌毒素测定、抗酸染色均阴性。CMV DNA、CMV-IgM、EBV DNA、肥达试验、外斐反应均阴性。影像学评估:肠系膜上下动静脉超声未见异常;PET-CT 未提示明确淋巴瘤表现;消化道评估:胃镜示慢性浅表性胃炎。结肠镜:全结肠、直肠黏膜充血水肿,多发糜烂,可见大量黄白色黏液,部分覆盖肠黏膜(图1)。
活检病理:结肠黏膜显急性及慢性炎,隐窝结构尚规则,偶见隐窝炎,多灶性隐窝破坏及固有膜内纤维素样沉积(图2),抗酸染色、CMV免疫组化染色、EBER染色(-)。D-木糖吸收试验:0.4g/5h。
入院后予安素肠内营养支持,静脉补液及纠正电解质紊乱。结肠镜检查后考虑肠道感染可能,将甲泼尼龙逐渐减量至20mgq d,同时予厄他培南抗感染及口服万古霉素抗难辨梭菌治疗。患者腹泻症状较前加重,排便量由600ml/d增至约2000ml/d。
患者目前诊断不清,首先,炎症性肠病诊断不能确立,理由:患者病程短,病理隐窝结构尚规则,激素治疗效果不佳。感染性肠炎方面,起病之初抗生素曾一过性有效,但此后多种抗生素治疗疗效欠佳,多种病原体检测(细菌、寄生虫、病毒)未见异常,虽结肠镜活检培养有ESBL(-)大肠埃希菌,考虑为肠道正常定植菌而非致病菌;结肠活检病理CMV免疫组化染色、EBER染色均阴性,故考虑感染性肠炎不能解释病情全貌。
结合患者既往多种广谱抗生物暴露史,粪便为黄色稀黏胨样便,结肠镜下大量黄白色黏液覆盖肠黏膜,活检病理示固有膜内纤维素样沉积,需高度警惕抗生素相关性腹泻(AAD)可能。ADD为抗生素应用的严重并发症,可分为感染性AAD及非感染性AAD。感染性AAD中最主要的病原体是难辨梭菌,其他潜在的病原体包括金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、产气英膜梭菌、假丝酵母菌和沙门菌属。非感染性AAD与渗透机制相关,禁食后症状停止是渗透性腹泻的显著特点。患者考虑为非难辨梭菌感染从而引起的AAD,故口服万古霉素效果欠佳,且禁食禁水期间,排便次数及总量较前有所好转,考虑同时合并非感染性AAD引起的渗透性腹泻可能。因此经疑难肠病MDT会诊,考虑患者长期广谱抗生素致肠道菌群紊乱,AAD可能性大,建议逐步停用抗生素,加强调节肠道菌群药物。
首先尝试将厄他培南降级为头孢他啶联合甲硝唑,效果仍欠佳,进一步停用头孢他啶和甲硝唑,加用益生菌调整肠道菌群,甲泼尼龙逐渐规律减量,同时予积极静脉营养支持,纠正水电解质紊乱,最终患者腹泻、腹痛症状好转,排便次数逐渐减为1次/日,炎症指标降至正常,逐步过渡至肠内营养,激素逐渐减量至停用。
这是以腹痛、腹泻、发热为主要体现的感染性结肠炎,辗转多家医院,多次调整治疔方案才逐渐明确诊断。本病例难点在于鉴别诊断,患者起病急、症状重,首先肯定应思考急性感染性肠炎等,在遍寻病原体“无果”情况下,还要警惕且不能忽略AAD,并最终勇于停用抗生素、减停激素,并恢复肠道菌群,患者症状才得以好转。
腹泻是消化内科最常见的症状,然而背后的病因却各不相同,故其鉴别诊断需要扎实的内科基础,包括详细的问诊和查体、细致的观察、全局的考虑。若出现抗感染效果不佳,在当下炎症性肠病日趋增加的时代,考虑溃疡性结肠炎是应该的,但是使用激素治疗要慎而又慎。同时要不断“置疑”,不拘泥于经验的大胆推测,以及紧密的多学科合作。
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