中年患者间断腹痛、腹泻、发热遍寻感染源未果原来是这个容易被忽视的疾病！

来源：米乐体育官方登录器    发布时间：2023-08-31 23:04:14

　　患者于2020年6月无明显诱因出现脐下隐痛伴腹泻，为黄色不成形便，无黏液脓血，每次约100ml，1~2次/日，腹痛于便后缓解，逐渐出现发热，Tmax 37.4℃，伴畏寒，当地医院予治疗后好转。此后患者又出现腹泻，为稀水样便，10余次/日，每次量300~800ml，无黏液脓血，体温高峰升至38.7℃，午后为著，伴畏寒，无寒战。

　　2020年6月25日就诊于外院，查血常规：WBC 15.6x109/L，NEUT% 85.4%，Hb 139g/L，PLT 446x109/L，粪便常规：WBC 15/HPF，RBC 3/HPF，OB (+)；ESR 80mm/h，hs-CRP 50mg/L，血降钙素原、粪便细菌培养、粪便难辨梭菌培养、血培养、PPD试验均阴性。先后经验性予左氧氟沙星、奥硝唑、口服万古霉素治疗8天效果欠佳。结肠镜检查示全结肠、直肠黏膜明显充血水肿，乙状结肠、直肠黏膜多发点状溃疡；病理示重度慢性炎，伴轻度活动性炎，黏膜上皮糜烂，间质淋巴组织增生。考虑“溃疡性结肠炎”可能性大，予美沙拉秦1g qid口服，甲泼尼龙40mg qd静脉治疗，仍有腹泻5~6次/日，且便量由每次100ml增至300ml，腹痛同前，仍有间断高热，Tmax 39.1℃，为进一步诊治于2020年7月25日入院。

　　体格检查：T36.5℃，P62次/分，HR 16次/分，BP 126/80mmHg。BMI 16.72kg/m2，浅表淋巴结未触及肿大。心肺无特殊，腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音3~4次/分，直肠指检无特殊。

　　入院诊断：腹痛、腹泻、发热原因待查；感染性肠炎不除外；炎症性肠病不除外。

　　病例特点：中年女性，急性起病，临床主要体现为腹痛、腹泻伴发热，外周血白细胞、炎症指标明显升高，曾抗感染治疗后一度好转，但很快病情反复，再次应用多种广谱抗生素、激素治疗疗效欠佳，目前诊断为腹泻、腹痛、发热待查。

　　①感染性肠炎：患者急性发病，病程较短仅1月余，临床表现为腹痛、腹泻伴发热、炎症指标升高，外周血白细胞增多，粪便常规示大量红、白细胞，首先需考虑感染性肠炎，应用抗生素后曾一过性好转，但病情迅速反复并加重，多次粪便细菌、真菌涂片及培养均阴性，且多种覆盖常见肠道病原体的抗生素治疗无效，应进一步筛查病毒等病原体。

　　②炎症性肠病：患者腹痛、腹泻，伴发热、乏力，结肠镜表现为全结肠和直肠黏膜充血水肿、多发糜烂，需考虑溃疡性结肠炎可能，但患者病程仅1月余，激素治疗效果不佳，建议复查结肠镜进一步获得病理诊断。

　　③缺血性肠病：患者中老年女性，需要仔细考虑缺血性肠病是不是真的存在，但患者既往无动脉粥样硬化、高血压等基础病，腹痛程度不剧烈，无明显便血，进一步做肠系膜血管超声或CT进一步除外。

　　完善检查：血WBC 11.29x109/L，NEUT% 83%，Hb 109g/L，PLT 450x109/L；粪便常规为黄色稀黏胨样便，可见大量RBC和WBC，粪便OB (+)。血Alb 29g/L，余肝肾功能均正常；肿瘤标志物(-)。炎症指标：hs-CRP 25.93mg/L，ESR 48mm/h。免疫指标：ANA、抗ENA抗体、ANCA、抗磷脂抗体谱和补体均阴性。感染指标：结肠黏膜活检培养：ESBL (-)大肠埃希菌；多次粪便细菌培养、真菌培养、寄生虫检测、粪便难辨梭菌毒素测定、抗酸染色均阴性。CMV DNA、CMV-IgM、EBV DNA、肥达试验、外斐反应均阴性。影像学评估：肠系膜上下动静脉超声未见异常；PET-CT 未提示明确淋巴瘤表现；消化道评估：胃镜示慢性浅表性胃炎。结肠镜：全结肠、直肠黏膜充血水肿，多发糜烂，可见大量黄白色黏液，部分覆盖肠黏膜（图1）。

　　活检病理：结肠黏膜显急性及慢性炎，隐窝结构尚规则，偶见隐窝炎，多灶性隐窝破坏及固有膜内纤维素样沉积（图2），抗酸染色、CMV免疫组化染色、EBER染色(-)。D-木糖吸收试验：0.4g/5h。

　　入院后予安素肠内营养支持，静脉补液及纠正电解质紊乱。结肠镜检查后考虑肠道感染可能，将甲泼尼龙逐渐减量至20mgq d，同时予厄他培南抗感染及口服万古霉素抗难辨梭菌治疗。患者腹泻症状较前加重，排便量由600ml/d增至约2000ml/d。

　　患者目前诊断不清，首先，炎症性肠病诊断不能确立，理由：患者病程短，病理隐窝结构尚规则，激素治疗效果不佳。感染性肠炎方面，起病之初抗生素曾一过性有效，但此后多种抗生素治疗疗效欠佳，多种病原体检测（细菌、寄生虫、病毒）未见异常，虽结肠镜活检培养有ESBL(-)大肠埃希菌，考虑为肠道正常定植菌而非致病菌；结肠活检病理CMV免疫组化染色、EBER染色均阴性，故考虑感染性肠炎不能解释病情全貌。

　　结合患者既往多种广谱抗生物暴露史，粪便为黄色稀黏胨样便，结肠镜下大量黄白色黏液覆盖肠黏膜，活检病理示固有膜内纤维素样沉积，需高度警惕抗生素相关性腹泻（AAD）可能。ADD为抗生素应用的严重并发症，可分为感染性AAD及非感染性AAD。感染性AAD中最主要的病原体是难辨梭菌，其他潜在的病原体包括金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、产气英膜梭菌、假丝酵母菌和沙门菌属。非感染性AAD与渗透机制相关，禁食后症状停止是渗透性腹泻的显著特点。患者考虑为非难辨梭菌感染从而引起的AAD，故口服万古霉素效果欠佳，且禁食禁水期间，排便次数及总量较前有所好转，考虑同时合并非感染性AAD引起的渗透性腹泻可能。因此经疑难肠病MDT会诊，考虑患者长期广谱抗生素致肠道菌群紊乱，AAD可能性大，建议逐步停用抗生素，加强调节肠道菌群药物。

　　首先尝试将厄他培南降级为头孢他啶联合甲硝唑，效果仍欠佳，进一步停用头孢他啶和甲硝唑，加用益生菌调整肠道菌群，甲泼尼龙逐渐规律减量，同时予积极静脉营养支持，纠正水电解质紊乱，最终患者腹泻、腹痛症状好转，排便次数逐渐减为1次/日，炎症指标降至正常，逐步过渡至肠内营养，激素逐渐减量至停用。

　　这是以腹痛、腹泻、发热为主要体现的感染性结肠炎，辗转多家医院，多次调整治疔方案才逐渐明确诊断。本病例难点在于鉴别诊断，患者起病急、症状重，首先肯定应思考急性感染性肠炎等，在遍寻病原体“无果”情况下，还要警惕且不能忽略AAD，并最终勇于停用抗生素、减停激素，并恢复肠道菌群，患者症状才得以好转。

　　腹泻是消化内科最常见的症状，然而背后的病因却各不相同，故其鉴别诊断需要扎实的内科基础，包括详细的问诊和查体、细致的观察、全局的考虑。若出现抗感染效果不佳，在当下炎症性肠病日趋增加的时代，考虑溃疡性结肠炎是应该的，但是使用激素治疗要慎而又慎。同时要不断“置疑”，不拘泥于经验的大胆推测，以及紧密的多学科合作。

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